Délégation de gestion de contrats Santé : la gestion du risque et ses enjeux

La gestion du risque est par définition au centre des activités des porteurs de risques (assureurs, mutuelles et institutions de Prévoyance). Multiplication des contrats santé – avec notamment la mise en place du contrat responsable – vieillissement de la population…, le nombre de prestations santé, et donc de remboursements, a considérablement augmenté avec pour conséquence un risque accru d’abus. Alors comment limiter ces risques ? Existe-t-il des leviers d’optimisation possibles et comment un délégataire de gestion peut-il vous aider ?

 

 

Gestionnaires de contrats santé : les leviers de la gestion du risque

En 2015, l’Assurance Maladie a enregistré un nouveau record de fraudes : + 18% avec une facture de 231,5 millions d’euros contre 196,2 millions d’euros en 2014. Compte tenu du vieillissement de la population, ce chiffre n’est sans doute pas près de diminuer. Pour les gestionnaires de contrats santé, si l’objectif n’est pas de réduire les dépenses de santé, il s’agit tout de même de limiter les erreurs de remboursements (trop-versés, indus, fraudes volontaires) et donc d’optimiser la gestion du risque tout en continuant à proposer aux assurés des services de qualité au meilleur prix.

Pour cela plusieurs leviers existent :

• La prévention santé

Un assuré en bonne santé occasionne nécessairement moins de dépenses de consultations, et donc de remboursements. En proposant aux assurés des programmes de prévention (via des guides ou des fiches pratiques téléchargeables, des articles de blog, des newsletters ou encore des applications mobiles dédiées), vous contribuez à les maintenir en bonne santé.

L’exploitation et l’analyse des données autorisées des assurés (les big data), via certains outils digitaux, peut également permettre d’identifier les profils à risques, et donc de leur proposer des programmes de prévention sur-mesure.

• Le recours contre tiers

En cas d’accident, la prise en charge des frais liés aux soins incombe directement au tiers responsable. La mutuelle de l’assuré blessé n’avance donc pas les frais car elle peut s’adresser directement au tiers responsable. Cela favorise une meilleure prise en charge de l’assuré et limite les frais de sa mutuelle.

• La détection des fraudes ou des doubles paiements

Aujourd’hui certains outils informatiques développés par les délégataires de gestion permettent de détecter automatiquement les doubles facturations. D’autres, en utilisant l’analyse prédictive, permettent d’identifier les schémas de fraude classique et donc de les repérer rapidement.

• La mise à jour de la carte Vitale

Quand une carte Vitale n’est pas à jour, l’assurance complémentaire peut rembourser des soins qui incombent normalement au Régime Obligatoire. C’est notamment le cas des bénéficiaires exonérés du ticket modérateur (ALD, maternité…). En prévenant une fois par an les assurés concernés qu’ils doivent mettre à jour leur carte Vitale, la mutuelle fait des économies.

• La mise en place de filtres tarifaires

Optique, dentaire, prothèses auditives…, ces secteurs de dépenses augmentent chaque année, et avec eux des remboursements souvent élevés. Mettre en place des combinaisons de planchers et de plafonds de remboursement adaptés aux soins permet aux assurés de limiter leurs dépenses tout en les responsabilisant. Un bon gestionnaire doit savoir s’adapter à des garanties complexes voire atypiques dans certains cas.

• Orienter les assurés vers des réseaux de soins

Grâce aux réseaux de soins (Kalivia, Santéclair, Carte Blanche, Itelis…), les assurés peuvent bénéficier de prestations de qualité à des tarifs avantageux négociés en amont. La plupart du temps ils n’avancent également aucun frais.

 

Optimiser la gestion du risque avec un délégataire de gestion

Par définition un délégataire de gestion gère pour ses clients un grand nombre de données. En exploitant et analysant ces big data grâce à des outils informatiques sécurisés développés spécifiquement, le délégataire peut prévenir un grand nombre de risques, tels que la fraude ou les doubles paiements. Il peut également mettre en place un programme de détection des anomalies, comme des cartes Vitales qui ne sont plus à jour.

En complément d’équipes internes chargées de mettre au point des sites web ou des applications innovantes en matière de gestion de contrats santé et de prévention, ils mettent également à votre disposition ainsi qu’à celle des assurés des interlocuteurs spécialisés, en Santé comme en Prévoyance.

En faisant appel à un délégataire de gestion, vous pouvez bénéficier de nombreuses innovations technologiques et de l’expertise d’équipes qui vous permettront d’optimiser votre gestion du risque.

 

Mettre à disposition de ses clients tous les moyens techniques et humains afin d’optimiser leur gestion du risque est aujourd’hui une nécessité pour tout bon délégataire de gestion. Partenaire de très nombreux porteurs de risque en France, Hélium développe constamment de nouveaux outils qui permettent à ses clients de réduire leur coût de gestion du risque et de gagner en productivité. Vous souhaitez en savoir plus sur les offres d’Hélium ? Contactez-nous.